Anmeldung zur Fernförderung

Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder des Anmeldeformulars aus und betätigen Sie abschließend die Schaltfläche am Ende dieses Formulars. Durch Betätigung dieser Schaltfläche schließen Sie einen Vertrag mit unserer Beratungsstelle ab. Dieser wird jedoch erst mit Durchführung des ersten Fördertermins wirksam. Bis dahin haben Sie jederzeit die Möglichkeit, Ihre Anmeldung ohne Einhaltung einer Frist zu widerrufen.

Nach Eingang Ihrer Anmeldung wird sich eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter unseres Teams mit Ihnen in Verbindung setzen, um Einzelheiten der Förderung sowie Ort, Wochentag und Uhrzeit, zu der die Förderung stattfindet, mit Ihnen zu besprechen.

Nähere Informationen zu diesem Förderangebot finden Sie hier. Wenn Sie noch Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unseres Teams während der Bürozeiten selbstverständlich gerne zur Verfügung.



Anmeldeformular
Hiermit melde ich/melden wir mein/unser Kind zum Fernförderlehrgang der Beratungsstelle für LRS e.V. an.

Schülerin/Schüler
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:


Die nachfolgenden Felder zur Person Ihres Kindes und zu Ihnen selbst benötigen wir nur dann, wenn Sie mit Ihrem Kind noch nicht bei uns waren oder wenn sich die Angaben in der Zwischenzeit geändert haben. Sind Sie in der Vergangenheit schon einmal mit Ihrem Kind bei uns gewesen, wäre es hilfreich, wenn Sie uns die Klienten-Nr. Ihres Kindes mitteilen könnten.
Klienten-Nr.:
Geschlecht:
Muttersprache:
Geschwister:
Schulname:
Schulform:
Klasse:

Kontakt
Straße:
PLZ, Ort:
Land:
Telefon:
Fax:
Handy:
E-Mail:

Fernförderung
Beginn:
Stundenumfang:
Raum für sonstige Wünsche:

Mutter
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Beruf:

Vater
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Beruf:

Die monatlich anfallenden Gebühren sollen von meinem nachfolgend genannten Konto per Lastschriftverfahren eingezogen werden. Der Einzug erfolgt frühestens am Ende des ersten Leistungsmonats.

Bankverbindung
Bank:
BLZ:
Konto-Nr.:
Inhaber:

Betätigen Sie die folgende Schaltfläche, um Ihr Kind verbindlich zur Fernförderung anzumelden.